Un caso excepcional de paracoccidioidomicosis e histoplasmosis pulmonares de presentación concomitante / Concomitant pulmonary paracoccidioidomycosis and pulmonary histoplasmosis: a rare case

La incidencia de las micosis pulmonares en Uruguay es muy baja, y estas usualmente aparecen en pacientes inmunocomprometidos. Se discute el caso de un paciente inmunocompetente proveniente de área rural, que presenta tos, disnea y fiebre de dos meses de evolución. La imagenología mostró una neumonitis extensa y fibrosis pulmonar. Los test micológicos directos, cultivo y serológicos muestran histoplasmosis y paraccocidioidomicosis en forma concomitante. El paciente presentó hipotensión arterial diagnosticándose una insuficiencia suprarrenal. A pesar de que la extensa fibrosis pulmonar y la neumonitis no fueron reversibles, el paciente mejoró clínicamente con el tratamiento antifúngico. Se trata de un caso excepcional de dos micosis pulmonares en un mismo paciente.

The incidence of pulmonary fungal infections is very low in Uruguay, and such infections typically affect immunocompromised patients. We report the case of an immunocompetent patient presenting with a two-month history of cough, dyspnea, and fever. The patient resided in a rural area. Imaging tests revealed extensive pneumonitis and pulmonary fibrosis. On the basis of direct mycological examination, culture, and serological testing, we made a diagnosis of concomitant histoplasmosis and paracoccidioidomycosis. The patient presented arterial hypotension that was diagnostic of adrenocortical insufficiency. Although the pulmonary fibrosis and pneumonia were irreversible, the clinical condition of the patient improved after antifungal treatment. This was an exceptional case of two pulmonary fungal infections occurring simultaneously in the same patient.

Excretion-secretion products and proteases from live Sporothrix schenckii yeast phase: immunological detection and cleavage of human IgG / Produtos da excreção-secreção e proteases da fase leveduriforme do Sporothrix schenckii: detecção imunológica e clivagem de IgG humana

Antigenic preparations from Sporothrix schenckii usually involve materials from mixed cultures of yeast and mycelia presenting cross-reactions with other deep mycoses. We have standardized pure yeast phase with high viability of the cells suitable to obtain specific excretion-secretion products without somatic contaminations. These excretion-secretion products were highly immunogenic and did not produce noticeable cross-reactions in either double immunodiffusion or Western blot. The antigenic preparation consists mainly of proteins with molecular weights between 40 and 70 kDa, some of them with proteolytic activity in mild acidic conditions. We also observed cathepsin-like activity at two days of culture and chymotrypsin-like activity at four days of culture consistent with the change in concentration of different secreted proteins. The proteases were able to cleave different subclasses of human IgG suggesting a sequential production of antigens and molecules that could interact and interfere with the immune response of the host.

As preparações antigênicas de Sporothrix schenckii provêm geralmente de cultivos mistos de leveduras e micélios e apresentam reações cruzadas com outras micoses profundas. Foi padronizada a obtenção da fase leveduriforme pura, com alto índice de células viáveis, o que permite, por sua vez, obter produtos específicos da excreção-secreção sem contaminantes somáticos. Estes produtos da excreção-secreção são altamente imunogênicos, e não apresentam reações cruzadas visíveis em dupla difusão e sem Western blot. O preparado antigênico consiste principalmente em proteínas com peso molecular entre 40 e 70 kDa, sendo que algumas apresentam atividade proteolítica em meios levemente ácidos. Foi observada atividade do tipo catepsina em produtos da excreção-secreção obtidos a partir de leveduras de dois dias de cultivo, e atividade do tipo quimiotripsina aos quatro dias de cultivo, consistente com a mudança de concentração de proteínas secretadas. As proteases puderam clivar diferentes subclasses de IgG humanas, o que sugere uma produção seqüencial de antígenos e moléculas que podem interagir com a resposta imune do hospedeiro.

Hiperinfección por Strongyloides stercoralis (Bavay 1876, Stiles y Hassall 1902) en Uruguay / Hiperinfecção por Strongyloides stercoralis (Bavay 1876, Stiles y Hassall 1902) no Uruguai

La estrongiloidiasis es una parasitosis intestinal de distribución mundial, más frecuente en regiones tropicales, templadas y húmedas. Generalmente paucisintomática, puede producir ocasionalmente cuadros intestinales severos, tiene la particularidad de perpetuarse por autoinfección y puede producir hiperinfección en pacientes inmunocomprometidos por diseminación masiva y sistémica de larvas.Presentamos el primer caso en Uruguay de hiperinfección por Strongyloides stercoralis, en una paciente de 18 años, VIH positiva, que no recibía tratamiento antirretroviral y que comenzó tres meses antes del ingreso con fiebre y gran repercusión general. Al ingreso presentaba mal estado general e insuficiencia respiratoria con estertores subcrepitantes diseminados, por lo que con el diagnóstico presuntivo de pneumocistosis fue tratada con trimetoprim-sulfametoxazol, hidrocortisona y ventilación no invasiva. Posteriormente el estudio microscópico directo del lavado bronquiolo alveolar mostró larvas filariformes identificadas como de Strongyloides stercoralis. Con el diagnóstico de estrongiloidiasis se comenzó tratamiento con ivermectina al cuarto día de internación, pero la paciente falleció en las horas siguientes.La prevalencia de estrongiloidiasis en Uruguay es muy baja. Sin embargo, dado que la frecuencia de geo-helmintiasis está creciendo notablemente en muchas áreas del país, no se debe subestimar el riesgo que implica esta parasitosis para los inmunocomprometidos. Frente a antecedentes clínicos y epidemiológicos compatibles en estos pacientes, la estrongiloidiasis debe ser descartada con metodologías adecuadas.

Evaluación del desempeño diagnóstico del medio de difusión en agar Etest para el estudio de sensibilidad a los antifúngicos / Assessment of diagnostic performance of Agar Etest for antifungal sensitivity testing

El aumento de la incidencia de las micosis profundas ha generado la necesidad de desarrollar técnicas para el estudio de la susceptibilidad in vitro a los antifúngicos. El método de microdilución en caldo es el de referencia, sin embargo métodos alternativos surgen ante la necesidad de diagnóstico en el laboratorio clínico, siendo el Etest el método de difusión en agar m s utilizado en nuestro medio. En este trabajo se evaluó el desempeño diagnóstico del Etest en comparación con la técnica de referencia y se correlacionaron las concentraciones inhibitorias mínimas (CIMs) por ambos métodos. Se estudiaron 80 cepas de Candida spp., proces ndose por Etest y por microdilución en caldo (protocolo M27-A2 del National Committee for Clinical Laboratory Standards [NCCLS]). Se probaron: anfotericina B (AB), itraconazol (ITZ) y fluconazol (FLZ). Se evaluó el desempeño diagnóstico del Etest con respecto a la metodología de referencia (EPIDAT, versión 2.0 para Windows) y se calculó la correlación mediante el coeficiente de Pearson. El Etest presentó para el ITZ una especificidad y sensibilidad diagnóstica de 44 por ciento y 92 por ciento respectivamente, valor predictivo positivo (VPP) de 60por ciento y valor predictivo negativo (VPN) de 85 por ciento. Para el FLZ la especificidad y sensibilidad fue de 85 por ciento y 12,5 por ciento, respectivamente, VPP de 45 por ciento y VPN de 49 por ciento. Para AB el Etest no captó ninguna de las cepas resistentes. Los valores predictivos fueron calculados para detectar resistencia empleando los puntos de corte del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Los coeficientes de correlación fueron los siguientes: r = - 0,02 (AB), r = - 0,03 (FLZ) y r = 0,4 (ITZ). No se validó el método desde el punto de vista analítico por no existir correlación entre las CIMs obtenidas por el Etest y la técnica de referencia. De acuerdo con los resultados obtenidos, el desempeño diagnóstico de la técnica es poco confiable. Analizando el desempeño global del Etest a la luz de los conocimientos actuales no parece un método confiable para su uso en los laboratorios de an lisis clínicos.

Evaluación del medio cromógeno CHROMagar CandidaTM para la identificación de levaduras de interés médico / Assessment of CHROMagar CandidaTM to identificate yeasts of medical interest

La incidencia de las micosis ha aumentado en los últimos años, destac ndose entre ellas las candidiasis sistémicas. La especie m s frecuente es Candida albicans; ésta ha sido reemplazada en 35 por ciento por otras especies de Candida "no albicans". La criptococosis es la micosis sistémica que se encuentra en segundo lugar en frecuencia, seguida m s raramente por otras. La identificación específica de estas levaduras es un paso crucial para establecer un diagnóstico y tratamiento correcto. Los medios cromógenos resultan atractivos por la sencillez y rapidez con que establecen el diagnóstico de especie mediante el desarrollo diferencial de colonias pigmentadas; CHROMagar Candida es uno los m s difundidos en nuestro país. Los objetivos de este trabajo son determinar el desempeño diagnóstico (sensibilidad, especificidad y valor predictivo) de dicho medio con respecto a la metodología convencional y evaluar la concordancia entre ambas metodologías. Se estudiaron 127 cepas de Candida spp., 23 Cryptococcus neoformans, 8 Rhodotorula spp. y 6 Trichosporon spp. El an lisis estadístico se realizó mediante el programa EPIDAT. Los resultados obtenidos muestran un buen desempeño diagnóstico para la identificación de C. albicans. Para la identificación de especies "no albicans" el medio pierde francamente especificidad diagnóstica, destac ndose en particular los falsos positivos con C. krusei. Se concluye que este medio es confiable para la identificación de C. albicans, pero no es posible prescindir del estudio morfológico y eventualmente de otras pruebas complementarias para el diagnóstico específico, sobre todo para cepas de Candida "no albicans" y para otros géneros, dadas sus implicancias terapéuticas.

Un caso de balantidiasis humana paucisintomática / A balantidiasis human case

Se presenta un caso de balantidiasis humana de forma paucisintomática, con períodos cortos de diarrea alternando con otros de e streñimiento, de un año de evolución. Hacía 60 años, desde la década de 1940, que no se registraban casos en Uruguay.

Primer diagnóstico de microsporidiosis humana en Uruguay / First diagnosis of microsporidiosis human in Uruguay

Los microsporidios son protozoarios conocidos desde hace mucho tiempo como causantes de plagas en invertebrados y vertebrados. En la década de 1980 se les reconoce como agentes etiológicos de diarrea en VIH-sida y posteriormente en trasplantados renales así como en personas inmunocompetentes (diarrea del viajero). El objetivo de este trabajo es comunicar el primer hallazgo de estos agentes en un paciente VIH-sida y contribuir al conocimiento de las características patogénicas y diagnósticas más importantes de los microsporidios. En 1998 en el Departamento de Parasitología se implementaron las técnicas de coloración para microsporidios, gram-cromotrope y tricrómica. El primer hallazgo se observó en un paciente VIH-sida, con diarrea de nueve meses de evolución; no se realizó tratamiento específico ya que concomitantemente presentaba una meningoencefalitis criptococócica, la que precipitó su fallecimiento. El reconocimiento de estos agentes oportunistas como causa de diarrea en Uruguay, contribuye al diagnóstico etiológico de la diarrea crónica en pacientes VIH-sida. En adelante, las coloraciones específicas de microsporidios deberían ser incluidas en el algoritmo diagnóstico para enteroparasitosis en grupos de riesgo.

Summary Microsporidia are protozoan parasites found in vertebrates and invertebrates. In the 80's they were recognized as a cause of diarrhea in HIV-AIDS patients and lately in patients with renal transplantation and immunocompetent patients (traveler's diarrhea). The objective of this paper is to communicate the first founding of this agent in a patient with HIV-AIDS and to contribute to determine the most important pathogenic and diagnostic characteristics of microsporidia. In 1998 the Parasitoloy Departament implemented colouring techniques for microsporidia, gram-chromotrope and trichrome. The first founding was observed in a HIV-AIDS patient with a 9 month-course of diarrhea; specific treatment was not performed since the patient carried a concomitant cryptococcal meningoencephalitis, that provoked his death. Recognition of theses oportunist agents as a cause of diarrhea in Uruguay contribute to determine the aetiologic diagnosis of chronic diarrhea in patients with HIV-AIDS. Specific colouring techniques should be incorporated in diagnosis algorithm for enteroparasitosis in risk groups.

Résumé Les microsporidiens ce sont des protozoaires connus depuis longtemps en tant que responsables de certains fléaux chez les vertébrés et les invertébrés. Aux années 80, on les reconnaît comme agents étiologiques de diarrhée en VIH-sida et quelque temps après, chez des greffés rénaux ainsi que chez des personnes immunocompétentes (diarrhée du voyageur). Le but de ce travail est de communiquer la première trouvaille de ces agents chez un patient VIH-sida ainsi que de contribuer à la connaissance des caractéristiques pathogéniques et diagnostiques les plus importantes de ces protozoaires. En 1998, au Département de Parasitologie, on a utilisé les techniques de coloration pour microsporidiens, gram-chromotrope et thrichomona. La première observation a été faite chez un patient VIH-sida, avec diarrhée de neuf mois d'évolution; aucun traitement spécifique n'a été fait puisqu'il présentait une méningo-encéphalite cryptococcose qui a accéléré sa mort. Le repérage de ces agents opportunistes responsables de diarrhée en Uruguay, contribue au diagnostique étiolo-gique de la diarrhée chronique chez des patients VIH-sida. Désormais, les colorations spécifiques de miscrospori-diens devarient être inclues parmi les techniques diagnostiques pour entéro-parasitoses dans des groupes de risque.

Dermatofitosis en población asistida en el Instituto de Higiene / Dermatophytosis in patients admitted at the Instituto de Higiene

Las lesiones de piel son consulta habitual en la práctica médica, siendo los dermatofitosis relativamente frecuentes. El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de las dermatofitosis y sus características más relevantes en la consulta micológica del Departamento de Parasitología, estudiar las especies involucradas de dermatofitos y su relación con la presentación clínica. Entre 1990 y 1997 se estudiaron 3.141 pacientes; 775 fueron consultadas por lesiones de piel y anexos, 367 fueron micosis superficiales (47,3 por ciento) y 220 fueron dermatofitosis (28,4 por ciento de lesiones de piel y anexos y 59,9 por ciento de las micosis superficiales). Se aisló e identificó el agente por metodología habitual en 155 muestras (70,5 por ciento). Se observó una mayor incidencia de dermatofitosis en el sexo femenino (58,6 por ciento) y en la niñez (0-10 años); las localizaciones más frecuentes fueron tiña corporis (46,4 por ciento) y tiña pedis (15,2 por ciento). La frecuencia de las especies aisladas fue la siguiente: Microsporum canis: 67 muestras (43,2 por ciento); 42 tiñas corporis y 18 tiñas ectothrix microspórica de cuero cabelludo; fue el principal agente de ambas tiñas; el grupo etáreo más afectado fueron niños y predominó en el sexo femenino. Existió el antecedente epidemiológico de contacto con perros o gatos, o ambos, en 52,2 por ciento. Trichophyton mentagrophytes: 37 muestras (23,9 por ciento); predominó en el sexo femenino y en adultos (50-60 años); fue el principal agente de tiña pedis. Trichophyton rubrum: 35 muestras (22,6 por ciento); predominó en el sexo masculino y en adulto (50-60 años), junto con T. mentagrophytes fueron los principales agentes de tiña unguium. Epidermophyton floccosum: 9 muestras (5,8 por ciento); predominó en el sexo femenino y en adultos jóvenes, junto con T rubrum fueron los principales agentes de tiña cruris. Microsporum gypseum: 4 muestras (2,6 por ciento) y trichophyton verrucosum: 3 muestras (1,9 por ciento). La frecuencia de dermatofitosis se mantiene en forma similar al período anterior, con la diferencia que aumentó la incidencia de dermatofitosis por T. mentagrophytes; ello puede estar relacionado con la utilización de otras pruebas que se comenzaron a emplear en forma rutinaria en los últimos años para mejorar el diagnóstico. No encontramos nuevas especies ni variedades para nuestro medio. Se destaca la mayor frecuencia de tiña corporis, seguramente vinculado con lo específico de la población...

Pitiriasis versicolor en lactantes / Pityriasis versicolor in infants

La pitiriasis versicolor es una dermatomicosis recurrente de la capa córnea de la piel, causada por la levadura lipofílica, Malassezia furfur (M.furfur). Se manifiesta con máculas descamantes localizadas fundamentalmente a nivel de cara posterior de tronco y cuello, más o menos extensas, frecuentemente confluentes, con hipopigmentación o hiperpigmentación y descamación furfurácea característica. M.furfur forma parte de la flora normal de la piel en la mayor parte de los individuos. La pitiriasis versicolor presenta mayor incidencia entrer los 18 y 24 años siendo rara en lactantes; por esta razón presentamos dos casos clínicos en lactantes, estudiados en la Sección Micología del Departamento de Parasitología de la Facultad de Medicina de Montevideo-Uruguay, discutiendo posibles factores favorecedores y comentando la bibliografía revisada

Mucormicosis rinocerebral / Rhinocerebral mucormycosis

La mucormicosis es una enfermedad micótica, cuya forma más frecuente comienza en nariz y senos paranasales y puede llegar al cerebro. Se trata de una enfermedad fulminante y a menudo fatal

Paludismo de forma encefálica, en donde se realizó exanguinotransfusión / Report of a case of encephalic-type malaria undergoing exanguinotransfusion

Se presenta el caso de una forma aguda de paludismo severo por P. falciparum con una parasitemia muy elevada (30 por ciento), en un paciente procedente de Indonesia y Nueva Guinea, que no estaba recibiendo quimioprofilaxis. Se presentó con fiebre, desorientación y anemia haciéndose diagnóstico de neuropaludismo; requiriendo internación en unidad de cuidados intensivos (UCI). En la evolución presentó coma, fallo renal, edema pulmonar y plaquetopenia. Se medicó con clorhidrato de quinina y tetraciclina, realizándose exanguinotransfusión con la que se obtuvo franca y rápida mejoría del cuadro neurológico así como otros compromisos parenquimatosos

Histoplasmosis en pacientes inmunodeprimidos por infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) / Histoplasmosis in immunodepressed patients by viruses acquired immunodeficiency syndrome (HIV) infection

Se presentan dos observaciones de histoplasmosis diseminados en pacientes con SIDA. La sintomatología fue fundamentalmente fiebre, repercusión general y elementos cutáneos. Se destacan como exámenes de elección para la confirmación del diagnóstico el estudio de los materiales obtenidos por biopsia de las lesiones cutáneas y por aspiración de la médula ósea. Se jerarquiza la importancia de tener en cuenta este agente etiológico para hacer un diagnóstico precoz que permita iniciar un tratamiento adecuado con el objeto de mejorar el pronóstico, que de por sí es malo. Queda como comentario, sin una explicación satisfactoria, la rápida agravación con manifestaciones clínico-radilógicas e insuficiencia respiratoria que les ocasionó la muerte una vez que se inició el tratamiento específico

Criptococosis en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) / Cryptococcosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)

La criptococosis, enfermedad poco habitual hasta hace unos años, es ahora más frecuente por la presencia de una población inmunodeprimida susceptible. Si bien la puerta de entrada es respiratoria, la forma de expresión clínica más común es la meningoencefálica. La falla de los mecanismos de defensa locales explican la localización predominante de la enfermedad en el sistema nervioso central (SNC). A este nivel la confirmación diagnóstica suele ser fácil. El pulmón es el segundo órgano más comprometido y en ocasiones la única localización. Es más frecuente que el diagnóstico de criptococosis pulmonar sea secundario al de meningoencefalitis. En pacientes inmunodeprimidos la reacción inflamatoria meníngea puede ser escasa o nula y el síndrome meníngeo estar ausente, debiendo pensarse en criptococosis en todo paciente infectado con el VIH que tenga un cuadro febril prolongado sin causa evidente que lo explique. Se aconseja frente a esta eventualidad el estudio microbiológico del líquido céfalo-raquídeo (LCR) con tinción especial que permita visualizar el germen